由于50岁以后患病的机会比较多,所以很多中老年人都会考虑买一份医疗住院保险,这样一旦住院,可以按一定的比例给付住院费用保险金,减轻家庭的住院费用负担。杨先生就是抱着这样一个想法,于去年7月12号在阳光保险集团购买了一份“住院保”——中老年关爱版医疗保险。
去年12月初杨先生经医生诊断,患了眼皮松弛症,需要住院手术,于是他办理了住院手续入院治疗, 12月4号做的手术,这次住院一共花了杨先生3800多块,除去医保支付,杨先生自己用现金支付了2100多块。之后杨先生把自己的材料交给当时替自己办理保险的业务员,准备报销这笔费用。谁知事情并没有那么顺利。几天后,他接到了阳光保险集团工作人员的电话。
录音部分文字: 他说,你有没有体检报告,我说什么体检报告,说你买保险的时候没有体检报告,我说她没讲啊,没有,他说没有你就不好报销,应该要体检。我说上面没有写要体检。后来他又问你这个情况发生在什么时候,好像在套我的话,我听了不对,眼睛是医生让我手术的,他说我这个情况有点相当于骗保。
阳光保险的工作人员为什么说杨先生疑似骗保?这得从杨先生住院的诊断报告说起。就诊时医生询问杨先生眼睛不适症状是什么时候发现的?
杨先生表示有1、2个月,于是医生在诊断书上写了,“两个月前发现眼部不适”,就是这“2个月”导致杨先生的住院费用没法报销。因为保险从办理之日起,需要有3个月的等待期才能生效,如果杨先生是两个月前出现不适的,也就是还没有达到3个月。阳光保险集团业务员朱女士介绍:
录音部分文字: 这个保单是我卖给他的。因为保险合同里面说了,保单生效有3个月观察期,生效的时间是10月15号,他去看是12月5号,跟医生讲是两个多月前,所以保险公司没有理赔。我也跟他说,为什么不赔给你,如果发生这个疾病是1个多月前差不多,但是在两个多月前,可以说是带病在投保,他说我以前没有,那你以前没有,你什么时候发生就说什么时候,你说两个多月前,保险公司根据这个推算,你合同没生效,就是带病在投保,不好理赔。
阳光保险公司的工作人员表示,鉴于杨先生的情况,除非杨先生去医院开份证明,证明自己是初诊,杨先生到医院了解后得知,医院不能私自开证明给他,只能保险公司来调取。后来由于xx,这件事便耽搁了下来。期间杨先生一直催促保险公司去医院调取记录,直到4月份,他再次接到保险公司的回复。
杨先生 4月10几号,他给了个东西给我,让我到医院把东西改一下,2个月改成1个月,4月20号我就到医院去了。他当着医院也讲了,打了电话给阳光保险,意思是我们不会给他报销,要报销就下面代理公司,我们知道这个情况,意思就是拖拖我。
一晃,又过去了两个月,6月中旬,杨先生终于拿到了自己的住院报告,但是等他再次来到医院时,当初为杨先生诊断的医生表示,时间过去太久,这份报告已经没办法再更改了。对于杨先生反映的这个情况,业务员朱女士表示当时由于办理手续的人员生病了,等到该人员正常上班后,就把相关手续交给了杨先生。
目前事情陷入了僵局。对于这件事,我们有几个疑问,第一,保险公司在给客户办理保险,特别是这种住院险时,是不是有规定,应该先体检再投保?第二,杨先生就诊时是12月初,已经过了3个月的疾病等待期,为什么不可以理赔?
我们就此事咨询了阳光保险集团理赔部的工作人员,他表示首先公司没有强制的规定需要先体检再投保,至于为什么向杨先生要体检报告,是因为杨先生自己表示之前体检时没有出现过这类问题,所以让他出具他的体检报告。对于第二个问题,他们是近因原则,也就是要看什么时候发现的,而不是治疗的时间。杨先生是10月初出现的不适,也就是还在3个月内,属于等待期内出险,所以没办法理赔。
对于此事,记者咨询了江苏中坚汇律师事务所的钱岭律师,他认为:
录音部分文字: 关于等待期的问题,保险公司确实有权利拒赔,但是他只是医生在诊断证明书上记载了“两个多月前”出现了不适,但没有实际的证据证明他在两个多月前就进行了明确的诊断,或者类似的情况,这样的情况钱先生可以去银保监会投诉,并且要求阳光保险公司出具书面拒赔的通知,如果都没有效果的话,可以试着去走诉讼的途径。
杨先生说他已经向银保监会进行了投诉,而阳光保险公司也表示他们会在15个工作日内给杨先生一个正式的答复。我们也会继续关注这件事情的后续。
在这,针对杨先生的事情,我们也要对听众朋友提个醒,购买保险的时候要看清楚合同的条款规定,在使用保险时一定要就相关理赔问题问清楚,以免日后发生纠纷时无法维权。
来源:FM104镇江综合广播 高静
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